Une version adaptée de la Gestalt-thérapie dans le traitement complexe de la dépression névrotique. La classification moderne CIM-10 ne mentionne pas la dépression névrotique comme unité nosologique distincte. Par conséquent, l’approche par niveaux est le plus souvent utilisée pour évaluer les troubles dépressifs. La classification étiopathogénétique du psychiatre suisse P. Kielholz (1970) propose de considérer les états dépressifs sous la forme d'un continuum, à une extrémité duquel se trouvent les dépressions psychogènes (réactions dépressives, dépression d'épuisement, dépression névrotique), et à l'autre, l'importance du facteur organique (somatique) augmente (organique, symptomatique, endogène). Entre elles se trouvent les dépressions dites endoréactives - des liens transitionnels entre les dépressions purement psychogènes et les états endogènes. La psychothérapie joue un rôle particulier dans le traitement de la dépression psychogène et endoréactive, où les influences situationnelles et les facteurs personnels revêtent une grande importance. Les causes les plus fréquentes de dépression psychogène sont des situations d’états d’impuissance vécus, dont la plus traumatisante est la situation de perte d’une figure d’attachement. Les situations de perte au sens large du terme comprennent la perte d'un être cher, les situations de rupture de relations significatives, une violation brutale d'un stéréotype de vie et un changement de rôle social. Sous l'influence d'événements traumatisants, une transformation et un changement des traits de personnalité se produisent (augmentation du pessimisme, de l'incertitude, tendance à l'isolement social, à la rigidité et au ressentiment). Dans ce cas, les troubles affectifs eux-mêmes, les changements personnels et leurs conséquences sociales se chevauchent (diminution du statut social, du niveau des aspirations, prédominance de la motivation d'évitement, augmentation de la désadaptation sociale en général). Chez ces patients, toute leur vie peut ressembler à un échec (N.D. Lakosina, 1994). Des situations psychotraumatiques chroniques (conflits familiaux, alcoolisme du conjoint, isolement prolongé, raisons sociales) peuvent également agir comme facteurs pathogénétiques. Dans le traitement de la dépression psychogène d'un niveau névrotique, ainsi que la psychopharmacothérapie, la psychothérapie orientée personne affecte précisément la sphère des changements personnels et de leurs conséquences sociales, en reconstruisant le système relationnel perturbé dans son ensemble. L'utilisation de l'approche Gestalt dans le système de psychothérapie intégrative axée sur la personnalité permet de changer efficacement l'attitude envers la maladie des patients atteints de dépression névrotique, favorisant une transition rapide de la position passive du patient (Enright J., 1995) à la coopération active du client, la résolution des conflits personnels et situationnels actuels affecte les mécanismes personnels qui déterminent la pathogenèse de la dépression psychogène. L'approche Gestalt, étant une méthode active et conflictuelle à assez court terme, prévient la régression des patients, les encourage à chercher une issue à l'impasse de la vie et leur permet de travailler efficacement sur les thèmes de la responsabilité, du contrôle et des limites interpersonnelles. Les techniques psychothérapeutiques utilisées lorsqu'on travaille avec des patients déprimés présentent un certain nombre de caractéristiques communes. Le programme de la version adaptée de la Gestalt-thérapie a été développé en tenant compte de ces caractéristiques. Compte tenu des caractéristiques des patients déprimés, nous avons procédé à une sélection à l'aide d'un questionnaire spécialement conçu prenant en compte le degré de motivation du patient. La version développée présentait une certaine cohérence. Initialement, un entretien a été mené pour aider à clarifier les motivations des patients et à évaluer le niveau de dépression. La phase d’introduction visait à accroître la motivation des patients, à réduire l’anxiété avant de se révéler et à changer les attitudes envers la maladie. Contrairement aux modèles traditionnels, cela suppose une position plus active du psychothérapeute et l'ajout d'éléments de thérapie rationnelle. Une réunion de présentation a eu lieu avecfinalité psychoéducative (formation d'idées sur les troubles dépressifs et névrotiques, les méthodes de leur diagnostic et de leur traitement, notamment sur les mécanismes de la psychothérapie). La tâche de changer l'attitude envers la maladie, de changer le type somato-centré en type psychocentré (Tashlykov V.A., 1989) a été mise en œuvre à l'aide d'exercices pour comprendre la signification existentielle du symptôme (identification au symptôme). Les caractéristiques du travail étaient la frustration du temps (limites de temps rigidement fixées pour la session et focalisation de l’attention des participants sur les limites de temps). L'expression d'un soutien émotionnel par les membres du groupe envers un membre travaillant sur la sellette était autorisée, mais non encouragée. Cela a contribué à réduire la régression. Les techniques d'amplification et le travail avec les polarités ont été largement utilisés. Le contenu détaillé des interventions à chaque étape du programme est donné ci-dessous. Stade diagnostique A ce stade, les patients ont été sélectionnés conformément aux critères d'inclusion ci-dessus. Une évaluation psychologique clinique et expérimentale du niveau de dépression a été réalisée, ainsi qu'un entretien introductif pour identifier le niveau de motivation à la psychothérapie. Étape d'introduction L'objectif de l'étape d'introduction est la formation d'une motivation stable des patients à participer à une psychothérapie de groupe, réduisant ainsi l'anxiété associée au besoin de révélation de soi. Les cours au stade de la formation du groupe ont commencé par une réunion d'introduction, au cours de laquelle le thérapeute a découvert les motivations des patients pour participer à une psychothérapie de groupe et a en même temps informé les membres du groupe sur les mécanismes de la psychothérapie. Une attention particulière a été accordée à la réorientation. la position des patients de passivement dépendants à activement coopératifs. Les patients ont été informés de la durée totale du cours, de la fréquence et de l'heure des réunions de groupe. Également au cours de la réunion d'introduction, des informations de base concernant la phénoménologie des états dépressifs ont été fournies. Au cours de la conversation introductive, le thérapeute a identifié les attitudes pessimistes et dévalorisantes des patients concernant l'efficacité de la psychothérapie, clarifiant les concepts qui les sous-tendent. La tactique thérapeutique consistait à maintenir un équilibre entre donner de l'espoir d'une part et ne pas promettre de succès d'autre part. La première réunion du groupe a commencé par la procédure d'introduction généralement acceptée. Il a été demandé aux patients de parler brièvement, sans détails supplémentaires, d'eux-mêmes, de leurs attentes et de leurs préoccupations concernant le déroulement de la psychothérapie. Au même stade, les règles et normes de base de la participation de groupe ont été introduites et une sorte de contrat de relation psychothérapeutique a été conclue. Après cela, la procédure d'admission de nouveaux membres dans le groupe et de sortie du groupe a été discutée et un contrat de psychothérapie orale a été conclu. A ce stade, les exercices de sensibilisation ont été largement utilisés - des tâches fixes dédiées à l'auto-exploration. Le but des exercices était de familiariser les participants avec la conscience procédurale (conscience), de réduire le niveau d'anxiété dans la phase d'orientation grâce à des interactions en petits groupes. En règle générale, la plupart des patients au stade initial avaient un niveau de demande axé sur les symptômes. Pour traduire les interventions psychothérapeutiques sur le plan d’une demande orientée vers la personne, nous avons utilisé la technique de « l’identification à un symptôme ». Un symptôme somatique est proposé comme un message existentiel adressé au patient, une tentative de communication de sa personnalité profonde. qu'il ignore quelque chose d'important dans la vie. À cet égard, la Gestalt-thérapie propose un certain nombre d’exercices pour identifier le symptôme. Au cours des exercices, un apprentissage implicite (caché) de la conscience procédurale se produit. Un facteur thérapeutique important de la Gestalt-thérapie est d’apprendre à reconnaître et à accepter les émotions dites négatives comme signaux régulateurs. Se concentrer sur les composantes sensorimotrices de l'expérience permet de verbaliser l'expérience émotionnelle, de rétablir le lien entre l'émotion et la situation, et ainsi d'assimiler et de réintégrer les émotions négatives, en réduisant leur intensité (GreenbergL.S., Pascual-Leone A., 2006). Se concentrer sur les composantes corporelles et émotionnelles de l'expérience permet également de les utiliser comme une « navette » vers des expériences associées à des expériences traumatisantes précoces, inscrites dans la mémoire procédurale et les composantes affectives des schémas dysfonctionnels (Greenberg, Rice, Elliott, 1993 ; Gendlin J. ., 1996 ; Damasio, 2002). Dans la dépression, le contenu du dialogue interne peut être l'auto-accusation ou l'accusation d'autrui, ainsi qu'une perception négative des événements (Meihenbaum D., 1977 ; Bolstad. R, 1998). En explorant le dialogue interne, les patients réalisent exactement ce qui a été rétroflexé dans les relations significatives actuelles et comment exactement, quelles émotions sont restées inexprimées et ont été supprimées. «...Après avoir étudié votre pensée, vous remarquerez que vous êtes en train de vous expliquer quelque chose, de parler de vos expériences, de vous répéter ce que vous avez l'intention de dire dans une situation difficile. Dans votre imagination, vous expliquez quelque chose, vous déclamez quelque chose, vous vous plaignez de quelque chose aux autres. Je vous conseille de réorienter votre réflexion en l'adressant (d'abord dans le plan imaginaire, puis, si possible, dans la réalité) à une personne précise. C'est un moyen simple et efficace d'établir un bon contact. Le plus souvent, dans la dépression, les contenus de nature agressive sont rétrofléchis ; la rétroflexion de l'irritation et de la colère conduit à l'expérience du ressentiment, de l'agacement, puis de la culpabilité (Perls FS1945). Dans le cas de conflits interpersonnels, la révélation des rétroflexions habituelles modifie toute la structure des relations stables et des rôles fixes, et peut constituer une intervention systémique (Zincker. J., 1976). Une autre composante de la conscience du dialogue interne est l'identification des introjects. associé à l’expérience de la menace interne et de la culpabilité. Dans un exercice visant à prendre conscience du dialogue interne, ces introjects sont identifiés comme des « voix parentales ». Afin de mieux comprendre le Surmoi sadique des patients, leurs attitudes perfectionnistes et leurs introjects associés, dans la structure de la partie introductive des cours de groupe, nous avons également mené un exercice pour étudier les attitudes envers soi-même. Ainsi, les participants du groupe commencent à se familiariser avec le polaire. parties d'un conflit névrotique et apprendre à identifier les introjects, les exigences perfectionnistes sous-jacentes envers soi-même ou les autres et à déterminer le volume de l'agressivité rétroflexée. Travailler sur l'agressivité rétroflexée permet de restaurer l'autorégulation des relations interpersonnelles. La tendance à une acceptation exagérée des responsabilités est tout à fait caractéristique de la pathogenèse de la dépression psychogène. Une acceptation hypertrophiée de la responsabilité conduit à une alternance d’auto-accusation et de tendance à rejeter la faute sur l’environnement, en raison d’une surcharge objective. Dans notre étude, chez des patients souffrant de dépression névrotique, une sorte de « ciseaux » a été révélée - entre « accepter la responsabilité » - une stratégie fréquemment utilisée pour faire face au stress, qui consiste à assumer sa responsabilité personnelle dans une situation de stress, d'une part , et le lieu externe de contrôle subjectif de l’individu, d’autre part. En termes simples, les patients souffrant de dépression névrotique tentent d’être « responsables » de ce qu’ils sont incapables de contrôler. Les racines d'une telle responsabilité peuvent résider dans l'éducation, lorsque l'enfant a été contraint de « être responsable » des émotions de ses parents, qui lui imposaient des exigences accrues en l'absence de soutien de leur part. À mesure que les exercices et le travail ciblé progressent, les modèles de prise de responsabilité deviennent plus conscients et moins automatiques. La restauration des fonctions régulatrices de la frontière de la personnalité conduit à une redistribution des responsabilités dans les relations interpersonnelles. Après les exercices, l'expérience acquise est discutée en petits groupes (deux) et accompagnée des commentaires de l'animateur. La phase d'introduction prend généralement 2 à 3 heures de temps de travail total. Étape de psychothérapie ciblée Le travail psychothérapeutique proprement dit s'est déroulé sous forme de psychothérapie individuelle en groupe. Objectif de la thérapieil y avait actuellement un conflit intrapersonnel ou interpersonnel. À ce stade, les membres du groupe acceptaient les valeurs fondamentales, les règles et les normes du groupe et connaissaient la procédure de feedback. Un participant actif a exprimé son désir de travailler sur la « sellette ». Les limites de temps pour les travaux de groupe ont été discutées à l'avance. Le temps de travail individuel typique était une séance de 30 minutes, suivie de 15 minutes de commentaires des membres du groupe. Le thérapeute a encouragé les participants à prendre des initiatives en les encourageant à « prendre soin de soi ». La structure de la séance était approximativement la suivante : 1. Une histoire sur le problème. En décrivant une situation subjectivement significative, il est demandé au patient de commencer à la raconter à la première personne au présent, en transférant progressivement ses expériences sur la situation dans l'ici et maintenant. À ce moment-là, le thérapeute fait preuve de capacités d’écoute réflexive, reflète les paroles du client, met l’accent sur les déclarations chargées d’émotion, joint les manifestations verbales et non verbales du client et essaie de pénétrer avec empathie dans l’essence de l’expérience. Au cours de l'écoute réflexive, le thérapeute traduit les déclarations abstraites et trop généralisées du client dans le langage d'une situation spécifique. Ainsi, plusieurs tâches sont réalisées - acceptation émotionnelle du patient dans une expérience traumatisante pour lui, appel direct face au style explicatif abstrait des patients, la composante émotionnelle de la relation est activée dans la situation « ici et maintenant » (mobilisation du Fonction d'auto-identification). En prêtant attention aux composantes inconscientes accompagnant les énoncés (hauteur et timbre de la voix, posture, micro-mouvements, tension corporelle, débit de parole, respiration, etc.) - contexte pour le client, l'expérience subjectivement significative est focalisée dans le situation « ici et maintenant » - figures des patients 2. Identification du processus. À ce stade, il est important de mettre en évidence le processus qui se produit dans la situation « là-bas ». Le thérapeute se concentre principalement sur les caractéristiques procédurales de la situation décrite par le patient. Se concentrer sur les composantes procédurales de la relation dans le contexte d’un dialogue psychothérapeutique aide à établir un lien entre les éléments de l’expérience traumatique inconsciente stockés dans la mémoire implicite et le comportement du patient dans la situation « ici et maintenant ». L'attention du patient est également transférée du côté contenu du récit vers le côté procédural. Le thérapeute effectue une transition d'un processus dans une situation « là-bas » à un processus dans une situation « ici et maintenant » (« navette »). 3. Expérience de Gestalt. Une expérience de Gestalt-thérapie encourage le patient à agir activement. Dans une situation expérimentale, le comportement est modélisé dans des conditions de relative sécurité. Une fois le processus « là-bas » identifié, le thérapeute peut suggérer de se concentrer sur le processus dans la situation « ici et maintenant » comme modèle dynamique expérimental. Dans une situation expérimentale, le patient peut recevoir le soutien environnemental qui lui manquait ou lui manquait dans sa situation réelle. Polsters (Polster I., Polster M., 1980) proposent cinq modèles possibles d'utilisation de l'expérience : 1) le passage à l'acte ; 3) le fantasme 4) les rêves ; Tous ont été utilisés à un degré ou à un autre dans le travail de nos groupes thérapeutiques.1). Mettre en scène une situation inachevée du passé. Nous avons généralement recours à ce type de passage à l’acte lorsque nous travaillons sur la perte. Il était demandé au patient de ne pas parler de l'objet perdu, mais de s'y tourner directement. En Gestalt-thérapie, le travail avec les perdus et l'assimilation de l'expérience de la perte s'est déroulé selon trois axes principaux : l'adieu, le pardon et la gratitude. Le thérapeute incite le patient dans une situation expérimentale (à l'aide de la « chaise vide ») à s'adresser directement au défunt, puis à tenter de deviner et d'exprimer ses éventuelles réactions. Encourager la communication directe favorise un effet cathartique et favorise la réponse aux émotions bloquées (tristesse rétroflexée, ressentiment et colère). Le thérapeute se concentre sur le thème des relations inachevées, en proposant desimagination pour achever « l’affaire inachevée » de leur relation. Tout en observant le « dialogue », le thérapeute se concentre sur le traitement des projections de ressentiment associées à la prétendue accusation de la part du défunt, ainsi que des introjects associés à une acceptation exagérée de la responsabilité, des sentiments de culpabilité et de l'illusion de contrôle sur le défunt. situation (« J'aurais dû, j'aurais pu, et pourtant je n'ai pas réussi à empêcher... ») (Cubany ES, 1998). 2) Mise en scène d'une situation actuelle inachevée. Nous avons utilisé cette forme d'expérimentation dans le cas d'une situation traumatique chronique dans les relations interpersonnelles. Le thérapeute a avancé la thèse selon laquelle tout ce qui se passe dans une relation étroite est toujours un processus à double sens et qu’il est important de prendre conscience du degré de participation de chacun et de répartir les responsabilités entre les parties au conflit (Zinker J., 2000). Une attention particulière a été portée à la prise de conscience des mécanismes habituels d'interruption et de leur rôle dans le développement du trouble. La confusion dans un couple ou un groupe entraîne une perte d'autonomie de l'un des participants. La confluence est un mécanisme permettant de maintenir des relations dépendantes et codépendantes ; le développement de la confluence, à son tour, est provoqué par la régression vers des modèles de comportement dépendant dans des situations de stress. Un marqueur de confluence est également l’incapacité d’identifier et de verbaliser les besoins et les émotions réels. La projection d’une estime de soi négative conduit à éviter les risques, à limiter les contacts sociaux, à s’isoler et à accroître la motivation pour éviter l’échec. La zone de rétroflexion comprend la colère (au lieu d'imposer des exigences raisonnables aux autres, le patient est offensé ou se blâme), le besoin d'expression de soi (honte), l'initiative (passivité et comportement passif-agressif) (Perls FS, 1945 ; Zincker J. ., 1977). Le mécanisme de l'introjection médie également une acceptation exagérée de la responsabilité et un contrôle excessif névrotique du comportement (Horney K., 1945). Les introjects inconscients sont des éléments structurels d'un concept de soi rigide et limitent considérablement la gamme de réponses individuelles, provoquant et médiatisant une dynamique personnelle dépressive. . La technique d'assimilation des introjects en Gestalt-thérapie rappelle la technique de réfutation des pensées irrationnelles en thérapie rationnelle-émotive de A. Ellis (Ellis A., Dryden W., 2002) et la technique de confrontation en thérapie psychodynamique. Il est demandé au patient de : -développer sa propre attitude envers l'introject - "Vous dites que vous devriez toujours agir de cette façon, essayer de donner des exemples alors que le contraire était justifié -explorer l'histoire de l'introject - comment et quand en avez-vous entendu parler ?" c'est pour la première fois ? Reconnaissez-vous quelqu’un de votre entourage qui a ressenti la même chose ? Qu'avez-vous en commun ? - Le thérapeute active le conflit intrapersonnel, assumant le rôle de porteur de l'introject, prononçant le devrait au plus près du son de la parole intérieure du patient et explorant les expériences réelles qui surgissent au cours de ce conflit. (Naranjo K., 1993; Lebedeva N.M., Ivanova E. .A., 2004).-Le thérapeute peut inviter le patient à renforcer la polarité comportementale qui reflète la demande de l'introject et à jouer le rôle prescrit par l'introject dans le groupe. Une variante de l'expérience est également possible, dans laquelle la technique de collision intrapersonnelle est mise en œuvre. En mettant en scène une situation de vie actuelle inachevée, le patient prend conscience des mécanismes habituels d'interruption dans une situation thérapeutique sûre, transférant une nouvelle expérience dans des relations significatives du présent. 3) Mise en scène de traits de caractère. Certains traits caractérologiques, décrits par le patient comme des qualités personnelles stables (je suis impuissant..., je suis un perdant..., je suis une personne utilisée par tout le monde...), sont invités à se perdre dans une expérience thérapeutique. , jouant pleinement ce rôle pathologisant dans la situation actuelle (amplification des rôles sociaux régressifs). Grâce à des associations directes avec l'expérience passée dans la situation « ici et maintenant », le patient peut identifier des situations « là-bas » dans lesquelles une telle régression a joué le rôle d'« adaptation créatrice », et comprendre ce qui contribue à la préservation de ce comportement dans le présent. "Expérience complète" du régressifles rôles sociaux impliquent un refus conscient de les utiliser à l'avenir. 4) Mettre en scène la polarité. L'un des traits caractéristiques des patients souffrant de dépression de niveau névrotique est la rigidité caractérologique, qui se manifeste par l'utilisation de modèles comportementaux stables dans le domaine de la responsabilité et du contrôle. Afin de développer des modèles de comportement plus flexibles, le patient est invité à jouer un rôle directement opposé à celui qu'il joue dans la vie. De ce fait, les ressources cachées du comportement inutilisé peuvent être identifiées. La technique de polarité permet également de renforcer la capacité à faire des choix personnels et à prendre des décisions importantes dans votre vie. 5) Orientation du comportement. Le comportement dirigé est similaire à l'agir, mais il est plus directif, moins ouvert et se concentre de manière étroite et pratique sur un comportement spécifique. En suivant une simple instruction ou recommandation, le patient peut prendre conscience de son ancien comportement et trouver une nouvelle tournure à un comportement longtemps bloqué, aux relations habituelles et aux premières expériences. Un exemple d'instruction pendant le travail de groupe pourrait être une instruction directe de s'abstenir de faire des évaluations pour une personne ayant un modèle d'évaluation exagéré, ou une instruction inverse à un patient passif de rester passif, par exemple, s'assurer de ne parler qu'en dernier pendant le feedback. , ne quittez la salle qu'en dernier, en laissant tout le monde passer devant vous. 6) Travailler avec l'imagination. La fantaisie en thérapie sert quatre objectifs principaux : a) le contact avec des événements, des sentiments et des qualités personnelles inacceptables ; b) contact avec une personne absente ou une situation inachevée ; c) la recherche sur l’inconnu, par exemple sur son avenir probable ; d) exploration d'aspects nouveaux ou inconnus de soi-même. Selon la théorie de la Gestalt-thérapie, tout fantasme est une projection d'aspects de l'expérience réelle. La cible de l’usage thérapeutique du fantasme dans la Gestalt-thérapie pour les troubles dépressifs est une perception négative du futur. Les expériences traumatisantes d'impuissance vécues antérieurement, associées à un conflit insoluble, sont projetées dans le futur et conduisent à un rétrécissement de la perspective temporelle des patients. La perspective temporelle (Levin K., 1935) est importante pour qu'une personne comprenne son espace de vie. Les situations psychotraumatiques dépressogènes associées à l’isolement forcé, à la privation ou à la perte provoquent un rétrécissement du champ du futur proche et provoquent un aplatissement et un rétrécissement de « l’espace de vie de l’individu ». Plus l'espace de vie est maîtrisé, plus la personnalité est holistique, et vice versa, l'aliénation du « futur prévisible-maintenant » à l'aide de fantasmes négatifs conduit à un rétrécissement de l'espace de vie et à un choix limité dans le présent. . Cette dynamique affecte négativement la composante motivationnelle et comportementale du système relationnel de l’individu et conduit à la domination de la motivation d’évitement. Le fantasme négatif est donc une projection de l’état actuel dû à l’aliénation des pulsions agressives (Perls F.S., Goodman P., Hefferline R., 2003 ; Horney K., 1945). À cet égard, de nombreuses approches psychothérapeutiques efficaces dans le traitement de la dépression fonctionnent avec la perception du futur. Un autre objectif thérapeutique de l'utilisation de la lecture fantastique est l'assimilation des expériences actuelles. Comme le souligne I. Polster (1980), « si une personne s’autorise à pleurer tout en fantasmant, elle sera moins susceptible d’éviter les expériences qui la font pleurer ». La fantaisie peut conduire à la libération de sentiments sexuels ou de colère. Dans ce cas, les émotions obtiennent un exutoire et sont acceptées dans le cadre des réactions émotionnelles de la vie quotidienne. Les troubles anxieux-phobiques sont pathognomoniques de la névrose proprement dite, de la dépression névrotique, et sont également caractéristiques de la variante cathétique de la dysthymie (Kolyutskaya E.V., 1993). Dans la structure de tels troubles dans Les fantasmes dits catastrophiques servent de cible thérapeutique dans l'approche Gestalt (Perls.